Българска асоциация за раните: Източници

Източници

May 2008

Hard-to-heal wounds: a holistic approach

May 2007

Topical negative pressure in wound management

Spring 2006

Management of wound infection

Fall 2005

Identifying criteria for wound infection

Fall 2005 (Focus Document)

Lymphoedema bandaging in practice

Focus Document [Revised January 2006]

Spring 2004

Wound bed preparation in practice

Spring 2003

Understanding compression therapy

Spring 2002

Pain at wound dressing changes

English

ЛЕЧЕНИЕ НА ТРУДНО ЗАЗДРАВЯВАЩИ РАНИ ОТ СЪДОВ ПРОИЗХОД

Е. Горанова, Национална кардиологична болница, София

Трудно-заздравяващите рани, при пациенти страдащи от хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), се развиват върху кожни повърхности, които страдат от продължителна исхемия, крайният стадий на която, е проявата на трофични язви и некрози. По правило, крайникът е блед, хладен, хипотрофичен, с клаудикационни болки в мускулаурата и постоянни болки в раната. Това кара пациентите, да поддържат принудително съответния крайник в декливно положение. Постоянно спуснатият надолу крайник отича, което е допълнително усложнява ситуацията. Некротичните язви при страдащите от ХАНК, в зависимост от стадия на заболяването, могат да обхванат кожата, подкожието и дори сухожилията и подлежащата кост. Обикновено язвите са сухи, рядко ексудират, издават типична миризма и са покрити с твърда черна коричка. Локализират се най-често в апикалната част на пръстите, по гърба на стъпалото, на петата, отстрани на ахилесовото сухожилие, по-рядко се срещат по предната тибиална повърхност или другаде по подбедрицата.

Трудно-заздравяващите рани при пациенти страдащи от хронична венозна болест (ulcus cruris venosum), се появяват на фона на оточен крак, със запазени артериални пулсации, изразени подкожни варикозни вени, цианотична кожа, картина на дерматохиподермит, хемосидеринова оцветка на гърба на стъпалото и подбедрицата. Обичайно, улкусът е плитък, с подкопани, зачервени ръбове, белезникави фибринови наслоявания на дъното.

Лечението на такива рани протича в две посоки – системно лечение на основното заболяване (медикаментозно или оперативно) и локално третиране на раната.

Локалното третиране на раните се стреми към почистване на нерозите и налепите и стимулиране на епителизацията.

В ранните фази на раневото лечение почистването на раните представлява автолиза, при която ензимите, пренесени от неутрофилите в раневата повърхност предизвикват ендогенен дебридман. Некротичните тъкани и есхарите се втечняват и се отделят от здравите тъкани. Локалното приложение на хидрогелните препарати цели подсилване на естественото заздравяване. Овлажняжащите свойства на Hydrsorb gel се изразяват в почистващият му ефект. Влагата осигурена от Рингеровия разтвор в гела премахва фибриновите налепи. Натрупаният материал, богат на микроорганизми се изхвърля извън раната. Отстраняването на фибриновия налеп, стимулира заздравителния процес, като подпомага фибробластната и ендотелната клетъчна миграция и пролиферацията. Така раневият дефект постепенно се изпълва със здрава тъкан. В началото на нашето наблюдение, раните на всички от селектираните пациенти, бяха повече или по-малко покрити с некротична тъкан. До края на лечебния период, некротичните участъци при почти всички пациенти бяха елиминирани. Фибриновите налепи бяха редуцирани по площ наполовина, а обемът на гранулационната тъкан се повиши с около една трета, спрямо началото на наблюдението.

Лечението на раните с Hydrsorb gel е подходящо за почистването на раните от неживите тъкани, като предизвиква атравматичното им отделяне от жизнените тъкани.

Материал и метод

В период от 6 месеца бяха подбрани и лекувани 15 пациенти с трудно-заздравяващи рани, със съдова генеза. От тях 12 бяха мъже, а 3 жени. Възрастта на пациентите варираше от 42 г до 78 г.

Пациентите с диагноза ХАНК бяха 6, засегнатите от хронична венозна болест бяха 8, а един пациент страдаше от MorbusBurgeri (хроничен облитеративен ендартериит), съчетано с преживян повърхностен тромбофлебит, като пациентът видимо носеше последствията и на двете заболявания едновременно. Придруаващи заболявания имаше при общо 4-ма пациенти: захарен диабет при един и хипертонична болест при останалите трима.

На пациентите с ХАНК беше проведена хирургическа интервенция със съдова реконструкция и реваскуларизация.

На пациентите с хронична венозна болест не бе проведено предварително хирургично лечение, но бяха инструктирани да носят еластична компресивна превръзка и венотоници .

Курсът на лечение продължи 3 седмици, в седем апликации на Hydrsorbgel, през 3 дни. Предварително раните се почистваха само с 0,9% NaCl. Следваше превръзка със сухи стерилни марли и бинт.

Резултати

Успеваемостта на лечението с Hydrsorb gel се оценяваше спрямо развитието на раната – следеше се ексудацията, вида на ръбовете, измерваше се размера на най-широката част в сантиметри. Отчиташе се динамиката на бактериалната флора, температурата, усещането за болка и поносимостта на пациентите.

Обща тенденция при всички пациенти беше видимото намаляване на размера раната, появиха се свежи гранулации, а болките намаляваха и изчезваха. При пациентите с ХАНК първо се наблюдаваше обилна ексудация с жълто-белезникав цвят, която след 3тата или 4-тата превръзка постепенно намаля, а при шестото и седмото поредно превързване се появи леко оцветяване на марлите. Болките постепенно намаляваха до пълно изчезване в края на лечението. Всички пациенти бяха афебрилни и оценяваха състоянието си, като подобряващо се.

Микробиологичната посявка показваше по-богата колонизация с Enteroccocus , B. Pyocianeus и Staphiloccocusaureus , като към края на лечебния курс бактериалното число намаляваше и се сведе почти до обичайните стойности за наличие на кожни сапрофити.

При пациентите страдащи от ХВБ, съществено значение имаха давността на раната, дълбочината и микробиологичата находа. При третирането на раните, обща тенденция беше появата първо на обилна ескудация, а впоследствие - на свежи гранулации, изплуващи под жълтеникавия ексудат. Накрая се наблюдаваше бърза епителизация. Като цяло, раните при пациентите с ХВН зарастваха по- бързо от тези на болните от ХАНК.

При една пациентка раната не се подобри, а в последствие се появиха две нови некрози на ахилесовото сухожилие. При направената нова артериография се намери нов сегмент на артериала оклузия, дистално от нивото на предшестващия байпас.

Дискусия

Cъществено условие за успешното лечение на труднозазравяващие рани от съдов произход е правилното поставяне на диагнозата. Диференциалната диагноза между артериална и венозна недостатъчност се определя с лекота от съдовите специалисти. Оценяването на тежесттта на съотвентото заболяване и усложняването от придружаващите заболявания също са от особено значение.

При това проучване излиза на преден план, че лечението с Hydrsorb gel е подходящо при трудно зарастващи рани от съдов произход, покрити с некрози или фибринови налепи. Влагата, която се поддържа от гела подпомага втечняването на некротичните материи и тяхното евакуиране. Премахването на неживите тъкани е съществена стъпка за успешното лечение на язвите: намалява възпалителния процес и се редуцира бактериалната инвазия. Свежите гранулации се стимулират от настъпилата некролиза, след което следва по-успешна епителизация.

Наблюденията ни показаха, че Hydrsorb gel подпомогна автолизата и раневия дебридман, като редуцира с около 20% обема на некрозите и с около 40% обема на фибриновите налепи.

Заключение:

Свойството на Hydrsorb gel да осигурява влажна среда спомага раневата автолиза и и почистването на раната чрез втечняване и отделяна на некрозите и фибрина. Благодарение на влажната среда регенерацията на раната е възможна във всичките си фази на заздравяване – от почистването до гранулацията и епиелизацията, Препарата лесно се съхранява, лесно приложим е и има висока толерантност от пациентите.

Литература

1. Wallenfang, K. et al. (2001): Wundheilungskonzept mit heute zur Verfügung stehenden Wundverbänden zur phasenadaptierten Wundbehandlung. Akt Deramtol. (27): 343-350.

2. Smola, H. et al. (2001): Wundheilung und Wundheilungsstörungen. Deutsches Ärzteblatt (43): A2802-A2809.

3. von Vanscheidt, W. et al. (2005): Systematisches Management chronischer Wunden nach dem TIME-Prinzip. MMW Fortschr. Med. Originalien III (147. Jg.): 119-126.

4. Schultz, G. S. et al. (2003): Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration (11/2 Suppl.): S1-S28.

5. Denig, N. et al. (1999): Wundauflagen in der Praxis. Phlebologie (28): 100-104.

6. Kцnig, M. et al. (2005): Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers: a prospective randomised trial. Journal of Wound Care (14/7): 320-323.

7. Sussmann, C. (2003): Addressing the Pain: Pain doesn’t have to be a part of wound care. Ostomy/Wound Management (49/3): 10-12.

8. La-Flurrie, K. (2004): The properties of hydrogel dressings and their impact on wound healing. Professional Nurse (19/5). 269-273.

9. Kaspar, D. Clinical Application Studies PAUL HARTMANN AG: Tolerability Wearing comfort. Overall impression.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ РАНЕВИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА – СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Вл. Христов, Г. Славчева, Г. Григоров

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”, Вторахирургичнаклиника

Познаването на раневото заздравяване, както и възможностите за оказване на влияние върху този динамичен и сложен процес, се увеличават значително през последните години. Има три ясно изразени, но припокриващи се фази - етап на ексудация, етап на гранулация и етап на епителизация. Всеки от тях преминава постепенно в другия и до известна степен зависи от него.

· Първият етап се характеризира с локално възпаление и води до ясно изразена ексудация

· През втория етап се образуват нови клетки и се формира гранулационна тъкан. Множество фибропласти навлизат в раната, синтезира се колаген и капилярите се насочват към центъра на раната. Ексудацията намалява значително

· През третия етап на епителизация или регенерация краищата на раната се доближават един към друг и тя постепенно се покрива с епителна тъкан

Постоперативният некротичен фасциит на предната коремна стена е сериозно локално септично усложнение в абдоминалната хирургия. Предизвиква се от смесена микрофлора, която контаминира меките тъкани на предна коремна стена. Появата му значително влошава прогнозата за пациентите. Увеличава рискът от дехисценция на оперативната рана. Основен субстрат на това усложнение е некрозата на фасциите на предната коремна стена. Целите на комплексното лечение са :

· Преодоляване на инфекцията

· Втечняване и елиминиране на некрозите

· Дренаж на ексудата

· Стимулиране на гранулациите

През последните години приложението на вакуум терапията революционизира методите за лечение на широк спектър от рани:

· Декубитални рани

· Ulcus cruris venosum

· Травматични рани

· Усложнени постоперативни рани

Принципът на действие на вакуум терапията е чрез дозирано отрицателно налягане да постигне:

· Елиминиране на ексудата

· Увеличаване броя на капилярите

· Стимулиране на гранулациите

Авторите представят своя опит от приложението на вакуум терапия за период от една година (2008-2009) при 20 пациeнти, от които седем с дехисценция на оперативната рана. При тринадесет от пациентите вакуум терапията е използвана за лечение на инфектирани рани с изразен тежък фасциит на предна коремна стена без дехисценция.

Клиничен случай №1

Пациентка на 83 години със захарен диабет, приета по спешност с дифузен перитонит на базата на перфорирал дивертикул на сигмата. Извършена е неотложна операция – резекция на сигмата и прекъсване на дебелочревният пасаж посредством извеждане на едностволов противоестествен анус. При ревизия на раната на четвъртият следоперативен ден се установява наличие на некротичен фасциит ангажиращ голяма част от предната коремна стена, усложнен с дехисценция.

Взема се решение за прилагане на вакуум терапия в две серии по 72 часа. Големият дефект на коремната стена наложи използването на по-ниско налягане 60mmHg. Отделеното количество ексудат е около 300ml дневно.

Клиничен случай №2

Мъж на 77 години постъпва след торакоабдоминална травма и белези за интраабдоминална хеморагия от разкъсване на оментума. Пациентът е опериран по спешност. Извършва се резекция на голямто було. Придружаващо заболяване – цироза на черния дроб.. В ранният следоперативен период (трети ден) след ревизия на раната се установява наличие на дехисценция в долният и полюс.

Постави се вакуум аспирация за 72 часа при налягане 80mmHg. След този период раната се преоцени и се остави на аспирация за още пет дни при същото налягане. Поради наличието на асцит количеството на ексудата достигна до 800ml дневно. Лечението на раната приключи с налагане на вторичен шев.

Клиничен случай №3

Жена на 85 години със заклещена феморална херния, приета и оперирана по спешност. На четвъртият следоперативен ден след разреждане на конците се установява наличие на некротичен фасциит, ангажиращ цялата рана. Постави се вакуум аспирация за 72 часа при налягане 80 mmHg. Отделеното количество ексудат общо за периода е около 300ml.

Извършва се преоценка на раната. В дълбочина се установява секретираща фистула с дълъг и неравен ход, завършващ в меките тъкани около tuberculum pubicum. Вакуум аспирацията се поставя отново за период от два пъти по 4 дни при същото налягане. Отделеният ексудат е около 200ml дневно.

На раната бе извършен вторичен шев.

Клиничен случай №4

Касае се за 72 годишна жена хоспитализирана с диагноза заклещена рецидивна постопeрaтивна херния. Оперирана е по спешност. Извършва се херниотомия, дебридман и пластика на предната коремна стена с инплантиране на синтетично платно.. На третият следоперативен ден се установява наличие на некротичен фасциит. Поставя се вакуум аспирация за 72 часа с налягане 80 mmHg. Отделеното количество ексудат е около 50 ml за денонощие.

След този период се извърши преоценка на раната. Установява се, че поставеното платно е инфектирано, задържа ексудата и пречи на елиминирането на некрозите.

Последният беше вpеменно премахнат и отново се постави вакуум аспирацията за два пъти по 72 часа при същото налягане. Отделеното количество ексудат е около 200 ml дневно.

Лечението на раната завърши с вторичен шев.

Клиничен случай №5

Жена на 69 години със затлъстяване трета степен е оперирана по спешност от усложнена с гангрена на тънко черво заклещена постоперативна херния. Извършва се херниотомия, резекция на тънко черво с първична анастомоза и пластика на коремната стена със собствени тъкани. На вторият следоперативен ден раната показа признаци на възпаление. Ревизията и установи некротичен фасциит.

Постави се вакуум аспирация за 48 часа при налягане 80mmHg. Отделеното количество ексудат е около 400 ml дневно. След нова преоценка на раната аспирацията се постави за още 2 пъти по 4 дни при същото налягане. Количество на ексудата постепенно намаля до 100 ml дневно.

След този период на лечение дъното и периферията на раната бяха почистени от некрозите с много добри гранулации.

Поради риска от дехисценция определен от теглото на пациентката вакуум аспирацията се продължи за още 5 дни. Размерът на раната намаля значително, което позволи извършването на вторичен шев.

Изводи:

Вакуум терапията приложена при болни с некротичен фасциит на предната коремна стена, усложнен с дехисценция на опертивната рана. Редуцира значително необходимостта от повторни коригиращи и травматични оперативни интервенции, които сами по себе влошават прогнозата на тези рискови пациенти.